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1、口腔健康问卷调查您的性别：单选题*。男 。女 您的年龄段：单选题*060-69070-79。80-89。90 以上 婚姻状态：单选题*O未婚 O已婚 O离异O丧偶您的文化程度：单选题*。文盲 O小学 O初中。高中或O大专及中专以上您退休前从事的职业：单选题*。农民0工人。干部。医务工作者。教师。其他 您的月平均收入：单选题*。小于1500元O1500-3000 元O3001-5000 元。大于5000元 您目前居住状态如何：单选题*。与老伴住。与老伴及子女住。与子女住。与照顾者住。独居 既往病史：单选题*。高血压。脑梗死。冠心病。糖尿病。其他 糖尿病病程多久：单选题*。小于10一 。30年以0
2、10-20 年 021-30 年年上 您的医疗保险类型：单选题*。城乡居直 民合作医。自费保 疗 饮酒史单选题* 。有 。无 吸烟史单选题*。有 。无 口腔健康情况多选题*牙周炎口牙列缺损 口龋齿 口义齿 之前受过口腔健康相关教育的次数？单选题*。经常。几乎没伸右七。偶尔有 空腹血糖值多少？（早晨7点-8点）单选题* 。小于 6.0mmol/Lo6.0-6.9mmol/L o7.0-7.9mmol/L o8.0-8.9mmol/L o9.0-9.9mmol/L。大于 10mmol/L糖尿病病人更容易发生口腔感染单选题*。是 。否糖尿病病人更容易发生牙龈疾病单选题*。是 。否糖尿病可以使人的牙齿
3、和牙龈变坏单选题*。是。否口腔干燥的人更容易发生口腔疼痛单选题*。是。否口腔干燥的人更容易发生龋齿单选题*。是。否如果每次刷牙时牙龈出血，这是牙龈疾病的早期症状单选题*。是。否牙龈疾病可以导致牙齿丧失单选题*。是。否每天刷牙2次单选题*。是。否每日使用牙签1次单选题*。是。否每日使用牙线1次单选题*。是 。否采用竖刷刷牙法单选题*。是 。否使用软毛牙刷单选题*。是 。否6.2-3月更换1次牙刷单选题*。是 。否7.每年至少看牙医2次单选题*。是 。否1.所吃食物的种类或数量受限单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常咬或咀嚼食物困难单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常对牙齿、牙龈外观不满意单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常。从不。很少。偶尔。比较经常。经常5.对口腔问题表示担忧单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常6.限制与其他人的交往单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常7.不能顺畅地吞咽食物单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常8.影响发音或妨碍说话单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常9.冷热酸甜敏感单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常10.在他人面前吃东西不自在单选题*。从不。很少。偶尔。比较经常。经常11.吃东
